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L’expert en santé publique Michael Marmot souligne la relation qui existe entre la santé et deux besoins humains fondamentaux : l’autonomie et la pleine participation à la vie sociale, ajoutant que si l’on est « privé d’un environnement propre et sûr et d’un travail valorisant, soumis au harcèlement de la police, à des arrestations, à la violence et à des agressions, il est plus difficile d’avoir le contrôle de sa propre vie ou de participer pleinement à la vie sociale. » [1] Ces droits fondamentaux, les camps de réfugiés au Liban et les Palestiniens en général ne les ont pas. Que la communauté internationale permette la poursuite d’une telle situation est une violation évidente du premier Principe de la Déclaration de Rio de 1992 : « Les êtres humains sont au centre des préoccupations pour un développement durable. Ils ont le droit à une vie saine et productive en harmonie avec la nature. »
Avant de nous pencher sur la santé, il nous faut donc étudier la politique. Les deux facteurs principaux qui structurent la situation des Palestiniens au Liban -la majorité qui possède des pièces d’identité et vit dans les camps- sont l’insécurité et la pauvreté. Des forces locales, régionales et internationales se combinent pour créer une situation que caractérise l’absence d’autonomie, de participation et d’espoir. Il n’y a eu depuis 1982 aucune amélioration en terme de bien-être, de quelque aspect que ce soit.
Pour limiter le nombre de réfugiés au minimum, l’Etat libanais emploie des méthodes directes et indirectes qui ressemblent assez au système de « transfert silencieux » utilisé par Israël contre les Palestiniens de Jérusalem, lequel commence par l’insécurité pour les droits de résidence. Contrairement à la plupart des autres pays arabes hôtes des réfugiés, le Liban ne garantit pas ce droit aux Palestiniens, dans l’attente d’une solution à leur problème. Les accords de Ta’ef de 1989 leur interdisent explicitement toute installation permanente. Il existe des projets à long terme pour démolir les camps [2]. Dans le sud, les points de contrôle de l’armée libanaise empêchent l’entrée des matériaux de construction ou de réparation dans le camp. La menace de démolition reste imminente, dans l’attente du moment politique approprié.
Les Palestiniens du Liban qui travaillent à l’étranger ont été rayés du registre des personnes qui peuvent prétendre à la résidence. Les Palestiniens qui épousent des Libanaises n’obtiennent pas la naturalisation aussi facilement que d’autres étrangers. Il faut noter aussi qu’une crise au Liban a toujours un effet négatif sur les Palestiniens, en terme d’économie et de politique.
Tout de suite après la manifestation du Hezbollah, en décembre 2006, les Forces libanaises ont émis une déclaration contre le tawteen - l’implantation - (une façon déguisée d’attaquer les Palestiniens). L’impact économique de la crise sur les familles du camp devient de plus en plus important [3].
L’insécurité que subissent les Palestiniens apparaît aussi dans leur exclusion des droits civils, le plus élémentaire étant le droit au travail [4]. Depuis le début, les « professions libres » leur ont été interdites (sauf, par défaut, à l’intérieur des camps), tout comme les emplois dans les organismes publics. Se sont ajoutés à la liste des emplois interdits, des emplois à qualification moyenne voire faible, comme la garde d’immeubles [5]. Quand l’Etat a récemment cherché à embaucher des travailleurs pour la compagnie « publique » de ramassage des ordures, Sukleen, après la guerre israélienne de juillet-août 2006, les postulants palestiniens ont été refusés. Le refus des droits normaux au travail est bien sûr l’une des causes majeures de la pauvreté des réfugiés.
Bien que selon l’enquête de [l’organisation norvégienne, ndlr] FAFO de 1989, 17% seulement de la force de travail palestinienne soit « au chômage », des critiques affirment que ce chiffre provient de l’utilisation de méthodes de mesures de l’OIT erronées [6]. Prenant en compte l’exclusion de la majorité des Palestiniens de l’emploi salarié, les critiques estiment à 80% une évaluation plus réaliste du chômage. Certaines conclusions de FAFO pointent clairement les particularités du champ libanais : 1) des niveaux importants de « sous-emploi » ; 2) des taux de chômage très importants chez les jeunes adultes ; 3) une tendance à ce que les hommes âgés de 45 ans quittent le monde du travail, à cause de handicaps (33%), ou parce qu’ils n’espèrent plus trouver d’emploi (17%).
Dans le domaine des revenus, les chercheurs de FAFO ont également constaté une énorme différence entre les réfugiés et la population nationale, avec 6% seulement des Libanais qui ont un revenu inférieur à 3 600 000 LL (2400 $) par an, comparé à 44% des Palestiniens dans les camps et regroupements. Soixantedix pour cent des réfugiés tombent dans la fourchette de revenus les plus bas comparé à vingt pour cent des Libanais. Seuls 2,5% des foyers palestiniens atteignent les plus hauts niveaux (plus de 19 200 000 LL par an soit 12 800 $) contre 25% des Libanais [7]. Une autre conclusion intéressante est que 35% de tous les foyers dans les camps tombent en dessous du seuil de pauvreté (350 000 LL par an, soit 233,3 $), et 15% dans la catégorie des « extrêmement pauvres » (170 000 LL par an, soit 113,3 $). [8]
Il y a aussi plus de chance pour des foyers dont une femme est à la tête d’être dans les 15% classés comme « extrêmement pauvres ». Ces foyers sont totalement dépendants de l’aide sociale, ce qui est un départ extrêmement défavorable pour des enfants, surtout en termes d’éducation et de santé.
Effet de l’insalubrité
La pauvreté a un impact direct sur la santé, car elle a des effets sur la nutrition et tous les autres aspects de la qualité de la vie. Mais il nous faut aussi étudier les effets sur la santé des camps en tant qu’habitat. L’Etat ne fournit pas aux camps palestiniens les services de base tels que l’eau propre, l’électricité, les égouts, le ramassage des ordures, l’éclairage et l’asphaltage des rues. Selon l’enquête de FAFO, 14% des foyers ne sont pas reliés au système d’égouts et 7% vivent dans des lieux où les égouts sont en plein air. Bien que l’UNRWA procure l’absolu minimum de services d’hygiène, des problèmes d’obstruction proviennent de ce que le gouvernement n’a pas autorisé la jonction du réseau d’égouts et de drainage des camps à ceux des municipalités.
Le manque d’espace est un autre danger environnemental pour la santé. Au Liban, l’espace du camp est restreint par l’interdiction d’agrandir, la pauvreté collective et la loi contre la propriété privée qui empêche même les moins pauvres de quitter le camp.La diminution du ratio espace/personnes implique des rues étroites, le manque d’air et de ventilation. Les écoles de l’UNRWA sont généralement des bâtiments loués à l’extérieur des camps et disposent d’un espace de jeu limité pour les enfants. Selon l’enquête de FAFO, des personnes interrogées se plaignaient de la poussière, du bruit, de l’humidité, de la pollution due aux voitures et aux usines.
La qualité du logement a aussi des implications sur la santé. D’après le rapport de FAFO de 1999, les conditions de logement dans le champ libanais sont les pires de la région. La plupart des habitations (96%) sont faites de béton et de matériaux légers et mal isolées. 58,8% ne disposent pas d’eau potable de façon sûre et stable, 13,9% n’ont pas de toilettes, 45,7% n’ont pas l’électricité, au moins de façon régulière, 67,2% ont un environnement intérieur insuffisant. La plupart des personnes interrogées disent que leurs maisons sont froides en hiver, chaudes en été et manquent de lumière et de ventilation. Ce qui a des implications évidentes sur la santé -surtout la santé de ceux qui passent beaucoup de temps à la maison, les femmes et les enfants. Les femmes risquent d’être atteintes d’arthrite relativement jeunes et les enfants souffrent de problèmes respiratoires. L’utilisation continue de charbon de bois ou de poêles à pétrole pour faire la cuisine est aussi dangereuse pour la santé.
Les facteurs régionaux et internationaux
Il faut placer le Liban dans le contexte régional et international qui a produit et qui maintient l’expulsion des Palestiniens quand on observe les conditions spécifiques des Palestiniens dans ce pays hôte. La politique des Etats-Unis au Liban vise à renforcer leur hégémonie dans la région et à garantir la sécurité d’Israël en soutenant ce secteur de la population qui traite les camps d’« îlots d’insécurité » [9]. Ce que les Forces libanaises et israéliennes n’ont pas réussi en 1982, à savoir l’élimination des Palestiniens comme force d’opposition, les Etats-Unis continuent à y travailler par d’autres moyens comme la pression pour le désarmement du Hezbollah.
Le cadre international comporte d’autres impacts négatifs. Depuis 1982 les donateurs internationaux ont réduit leur soutien aux communautés de réfugiés à l’extérieur des territoires occupés. Cette réduction est très grave pour les camps du Liban qui sont dépendants de l’aide internationale. Un autre exemple de la réduction de l’aide est que les pays de l’Europe de l’Est n’offrent plus de formation universitaire bon marché aux étudiants palestiniens. L’émigration n’est plus une échappatoire car les pays qui accueillaient les demandeurs d’asile ont fermé leurs portes.
Au niveau régional, la fin de l’émigration de travailleurs vers les pays producteurs de pétrole a eu des effets particulièrement nocifs sur les Palestiniens du Liban, de par leur exclusion relative du marché du travail libanais. Les voyages des Palestiniens du Liban vers d’autres parties du menfah arabe sont limités par des interdictions et le coût élevé des visas. L’aide de sources palestiniennes publiques s’est aussi réduite depuis Oslo.
Des forces internationales, régionales et locales se sont ainsi combinées pour créer une situation dans laquelle l’autonomie et la participation restent des rêves lointains. Les réfugiés sont piégés entre un pays hôte qui les rejette et un monde extérieur qui leur refuse l’entrée. Les implications d’une telle situation sur la santé dépassent de toute évidence les statistiques disponibles concernant les services de santé publique, la démographie et la morbidité.
Le budget restreint de l’UNRWA
L’UNRWA est le principal prestataire de services des camps de réfugiés pour la santé. Du point de vue des bénéficiaires, le problème de l’UNRWA ce sont les variations dans son budget santé et le fait qu’il ne peut pas couvrir les traitements hospitaliers ou les actes médicaux les plus chers. Pour les cas difficiles comme le cancer, les gens doivent frapper à la porte des ONG, des organisations caritatives et des mécènes. Dans certains camps, le Croissant rouge offre des soins hospitaliers mais son budget restreint en limite la portée et le professionnalisme. Des ONG offrent un éventail de services médicaux comme la thérapie curative, de l’aide aux toxicomanes et des cliniques mobiles mais l’ensemble de ces services reste mal coordonné, avec un financement insuffisant, de sorte que le développement en est trop limité pour combler les manques ou répondre à de nouveaux besoins. Malgré l’accumulation du stress lié à la guerre, il n’existe pas de soutien psychologique comme en Cisjordanie.
Parce que cela coûte cher, aucune étude globale de la morbidité des réfugiés n’a été menée. Un certain nombre d’études partielles existe, y compris l’enquête de FAFO en 1999, basée sur 4000 foyers et sur l’auto-évaluation. Cette étude, et d’autres moins importantes, sont intéressantes parce qu’elles donnent la perception qu’ont les réfugiés de la santé, de la maladie et de ceux qui dispensent la santé, mais elles sont limitées en ce qui concerne la nature et l’incidence des maladies. [10]
Pourtant des campagnes sanitaires auprès de la population sont un signe positif de la prise en charge grandissante de la communauté. Fin mars 2007, l’organisation humanitaire des femmes (basée à Bourj al-Barajneh) a animé trois jours d’activités centrées sur l’alimentation au lait maternel et les aliments naturels de la cuisine palestinienne paysanne traditionnelle.
Selon le rapport de FAFO la situation médicale des réfugiés au Liban se caractérise par un nombre plus élevé de problèmes de santé et plus de détresse psychologique qu’en Jordanie [11]. 16% des personnes interrogées au Liban disent que leur santé est « mauvaise » ou « très mauvaise », comparé à 5% en Jordanie. La relation entre la guerre et la mauvaise santé apparaît clairement ici, avec 19% des personnes interrogées au Liban qui déclarent des maladies longues ou chroniques dues à la guerre et 9% qui déclarent des handicaps liés à la guerre. Une médiocre qualité de l’habitat apparaît aussi fortement liée à la détresse, surtout pour les femmes. Celles-ci rapportent plus de cas de symptômes de détresse que les hommes. Une autre conclusion intéressante est que 11% des personnes interrogées ont souffert d’une maladie aiguë dans les deux semaines précédant l’entretien tandis que 53% des enfants de moins de cinq ans ont été gravement malades dans la même période. Les membres des foyers les plus pauvres ont trois fois plus de chances de signaler un mauvais état de santé.
Les habitants des camps et le personnel médical interrogés par El Dardiry (2005) ont noté une augmentation de la présence de maladies graves non contagieuses, surtout les problèmes cardiaques et rénaux, le diabète, le cancer et l’hypertension.
Quand on leur a demandé d’évaluer leur propre santé sur une échelle de 5, 16% des personnes interrogées par FAFO l’ont dite « mauvaise » ou « très mauvaise ». Entre 17 et 61% de la population ont déclaré avoir connu au moins un symptôme de détresse psychologique dans la semaine précédant l’enquête et environ un quart a déclaré avoir ressenti du « désespoir devant l’avenir ». De plus, 27% ont déclaré souffrir « un peu » ou « beaucoup » de symptômes de détresse. El Dardiry montre que les personnes âgées souffrent de solitude et de dépression... El Dardiry en conclut que, de manière inhabituelle, la dépression est indiquée comme cause de mort. A Wavell quelqu’un lui a dit : « La situation politique nous tue. Il n’y a pas d’espoir. La vie est plus courte parce qu’il n’y a pas de raison de vivre ».
Même avec le peu d’informations dont nous disposons, il est évident que certaines catégories de personnes dans les camps du Liban courent des risques certains en matière de santé, en particulier les enfants, les personnes âgées et les adolescents. La santé des enfants nécessite l’attention accrue des chercheurs, d’abord à cause de la baisse des revenus et de la qualité de plus en plus mauvaise de la nutrition, ensuite parce que les relations familiales subissent le contrecoup d’une mauvaise qualité de vie. De très jeunes enfants dans les camps ont été surpris en train de renifler de la colle trouvée chez des vendeurs ambulants qui proposent des jouets à bas prix et des cassettes audio. Les adolescents et les jeunes adultes sont particulièrement sujets à la dépression causée par l’absence de perspectives d’avenir. Les drogues et l’auto-mutilation sont des problèmes fréquents dans cette tranche d’âge.
Que peut-on faire pour améliorer les conditions sanitaires ? A cette question posée par El Dardiry, les réponses des habitants ont été (par ordre de fréquence) :
la gratuité des médicaments ;
trouver des financements pour les traitements coûteux ;
améliorer les services de l’UNWRA ;
créer des emplois.
Une meilleure coordination entre les différents services, au Liban comme en Palestine, serait un premier pas qui ne coûterait pas cher. Il est clair qu’il faut plus de recherche, prioritairement en direction des catégories sociales à risque. Des campagnes de sensibilisation à destination des Libanais sur le droit à la santé des Palestiniens pourraient rompre l’isolement des populations des camps. Bien qu’en réalité, la solution soit politique : seul le retour peut mettre un terme à l’insécurité et à la pauvreté des Palestiniens.
Rosemary Sayegh est anthropologue et historienne. Elle vit à Beyrouth et elle l’auteure de Palestinians : From peasants to Revolutionaries (1979) et de Too Many Enemies : The Palestinian Experience in Lebanon (1994).
Nous remercions la revue et l’auteure de nous permettre la publication d’une traduction de cette étude...
[1] Michael Marmot, « Status Syndrome : A Challenge to Medicine », Jama vol 295(11), 15 mars 2006.
[2] Les camps près de Beyrouth et ceux du sud sont particulièrement concernés. Dans le cas du camp de Bourj Barajneh, une autoroute a été construite le long de sa limite nord, entrainant la démolition d’environ quarante maisons et la destruction d’un espace de jeux pour les enfants. Il y a des plans prévus de longue date pour agrandir la cité des sports en prenant sur le terrain du camp de Shatila.
[3] Voir Fofognet, 23 avril 2007, IRIN report.
[4] Petter Aasheim « The Palestinian refugees and the right to work in Lebanon », Université de Lund, 2000 ; et Souheil Natour « The Legal Status of Palestinians in Lebanon », Journal of Refugee Studies vol 10 (3) 1997. Une loi libanaise récente (2002) interdit aux Palestiniens d’acéder à la propriété.
[5] A la fin de l’année 2006, un ministre du travail qui a depuis démissionné avait allégé l’interdiction pour quelques types d’emplois. Mais la nécessité d’obtenir un permis de travail demeure, ainsi que l’obligation de cotiser pour l’assurance sociale dont par ailleurs les Palestiniens ne bénéficient pas.
[6] Les résultats de l’enquête de FAFO sont publiés dans Difficult Past, Uncertain Future : Living Conditions Among Palestinian Refugees in camps and Gatherings in Lebanon, Oslo : FAFO, 2003.
[7] Ugland p. 159-160.
[8] Les chiffres sur le niveau de revenus dans les camps sont en-dessous de la réalité : 10% de la population gagneraient 32% du revenu total, et les 10% des plus pauvres seulement 1%. Sur dix ménages, deux ne vivent pratiquement que de l’aide sociale (Ugland p. 158).
[9] Cette phrase ne signifie pas que les camps sont source d’insécurité pour leurs habitants mais qu’ils menacent les citoyens et la stabilité politique du Liban.
[10] Giulia El Dardiry « Between Personal Experience and Communal History : Health Perceptions and Attitudes Towards Health Services in Two Palestinian Refugee Camps in Lebanon, Institute for Community and Public Health », Birzeit University, 2005, pour la liste complète des études sur la santé.
[11] Age A. Tiltnes « Health and Health Services », Ugland op. cit., p.75.
Traduction de Claude Léostic
